保险理赔申请书1
中国平安保险公司：
我是xxxx单位，名叫xx，本学年参加了贵公司的xxx(险种)保险。
xx年xx月xx日，我因xxxx，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：xxxx元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。
申请人：xxx
(联系电话)
xx年xx月xx日
保险理赔申请书2
申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx。
务工单位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，电话xxxx。
组织机构代码证：xxx。
工地住所地：xxx。
申请请求：
请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：
申请人：xxx于xx年xx月xx日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。
20xx年5月28日申请人：xxx受务工单位的派遣，座单位雇佣的所有的陕号货车拉运大米到安康市去销售，车辆行驶于安康市汉滨区五里镇路段和安康的陕号车主驾驶的车相撞，发生交通事故，致申请人：xxx受伤，申请人：xxx在安康市中心医院住院治疗91天出院，其伤被诊断为：
1、颈Z椎体、左侧横突及右侧椎板骨折。
2、右侧肩胛骨骨折。
3、右侧锁骨骨折。
4、闭合性胸部损伤。
5、右肘部皮肤擦挫伤。
6、肋骨骨折（右1—7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋）之伤。
该事故经安康市汉滨区交警大队于20xx年6月18日向申请人：xxx及驾驶员，驾驶员送达了（20xx）年第126号道路交通事故认定书，认定负责主要责任，负责次要责任。申请人：xxx不负责事故责任。吕新杰不服该认定，申请安康市交警支队复核，安康市交警支队于20xx年7月31日向送达了书面复核结论为《维护原办案单位作出的责任认定》126号认定书生效。申请人：xxx的伤经汉中汉辉法医司法鉴定所鉴定后，该所于20xx年4月14日出具的第253号法医学司法鉴定意见书显示《被鉴定人多发性肋骨骨折（右1—7肋左1、5、6、7、8、9、10肋）其伤残等级评定为捌级，右锁骨骨折，右侧肩胛骨骨折，现右上肢丧失功能10.5%其伤残等级评定为拾级。取除颈椎内固定（手术）治疗费用评估为6000元，住院天数为20天。右锁骨及左5、7、8肋内固定取除（手术）治疗费用评估为7000元，住院天数为20天。
该交通事故申请人：xxx已向安康市铁路运输法院起诉，该院以（20xx）判决书，确定了及车辆所投保的.中华联合保险公司安康市支公司，各自应承担的理赔责任，现已兑现结案。
申请人：xxx现已成半残废之人，申请人：xxx是给务工单位因工作而被单位派出工作期间发生的车祸，依据国务院（20xx年4月27日国务院令第375号分布的根据20xx年12月20日《国务院关于修改（工伤保险条例）的决定》修订）生效的保险条例第14条第（五）项认定工伤的法律规定。申请人：xxx此次受单位，因工外出期间，由于工作原因受到的伤害后果，应认定为是工伤性质。
在申请人：xxx和务工单位就赔偿事宜商处无果的前提下，申请人：xxx特向贵局申请，请求对申请人：xxx受伤致残的情况给以工伤认定，保护务工者，劳动者的合法权益为盼。
此致
敬礼！
申请人：xxx
20xx年x月x日
保险理赔申请书3
中国平安保险公司：
我是________单位，名叫____，本学年参加了贵公司的______(险种)保险。
____年____月____日，我因________，(伤势程度见附件1：《病历》，住院治疗，住院及治疗费用共计：________元(有关费用见附件2：《发票》)，望贵公司接报告后，进行核实并按有关合同要求予以理赔。
申请人：______
____年____月____日
保险理赔申请书4
我叫XXX，男，身份证号码是：XXX，XX县XX镇X村五组村民，是XX中学九年级学生XXX(男，身份证号码是：XXX，20xx年X月参加贵公司学生团体平安保险)XX的父亲，被保险人XXX在X医X院被确诊患XX病，经多方医治无效，于20xx年X月X日死亡。
今委托被保险人XX的母亲X，X女，系X县X镇X村五组村民，身份证号码：XXX，办理被保险人XX的’保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理。
此致
申请人：
20xx年X月X日
保险理赔申请书5
被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xxx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，该(20xxx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的.’执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
申请人：杨xx
20xxx年07月18日
保险理赔申请书6
被申请人：
申请事项
申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。
事实和理由
申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。
此致
人民法院
申请人：
20__年10月日
保险理赔申请书7
赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。
住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。
赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。
地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。
赔偿请求的具体内容：
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。
申请赔偿的事实根据和理由：
贵局20xx年6月22日做出20xxx国税处字第012号税务处理决定书，并于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字20xx第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xxx国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。” 为保护申请人的`合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20xx年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。
此致
xx县国家税务局
赔偿请求人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月十六日
保险理赔申请书8
被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxxxx。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(20xx)漾法民初字第x号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因xx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院20xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(20xx)漾法民初字第x号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xx死亡产生的`丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于20xx年6月21日之前一次付清。
目前，该(201_)漾法民初字第x号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼！
保险理赔申请书9
申请人：_________有限公司，住所：_________。联系人：_________，联系电话：___。
被申请人：_________（受伤害职工）：_________，___，_______年___月___日出生，汉族，住址_________，身份证号码：_________，是______有限公司______车间______岗位操作工，联系电话_________。
请求事项
请求依法认定被申请人：__________________在___年___月___日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人：__________________是_________有限公司职工，于___年___月___日进入公司，在______车间操作工岗位工作。在___年___月___日上晚班___时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人：__________________右手拇指压伤工作事故，致使申请人：_________右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人：_________受伤后，在______省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费_________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人：_________的受伤属于工伤，现向______省人力资源和社会保障厅对被申请人：__________________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：_________
___年___月___日
保险理赔申请书10
被申请人：施__，女，彝族，19__年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号________。
请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元。
申请执行依据：
漾濞县人民法院(201_)漾法民初字第__号民事调解书。
事实与理由：
申请人与被申请人因___生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201_年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201_)漾法民初字第__号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因___死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201_年6月21日之前一次付清。
目前，该(201_)漾法民初字第__号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的’执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的.义务。为此，申请人根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。
此呈
漾濞县人民法院
申请人：杨__
201_年07月18日
保险理赔申请书11
申诉申请人：_________________________房地产有限公司
住址：_________________市天__________号
法定代表人：_________________电话：_____________
被申诉人：_________________
申请要求：_________________
1.裁决被申诉人支付申诉人培训费_______万元。
2.被申诉人承担仲裁费用。
理由与事实：_________________
_______年_______月，申诉人与被申诉人签订一份《员工培训协议书》，合同约定由申诉人联系美国__________大学房地产开发学院，选送被申诉人前往进修学习并支付一切费用，学成必须为公司服务____年。_______年_______月被申诉人学成回国后，未到本公司就业，而是到香港驻内地某公司工作，现根据合同要求被申诉人赔偿____万元的损失。
此致
____________劳动仲裁委员会
__________(市)__________房地产有限公司
________年________月________日
附件：协议_______份。
出国证书___套。
费用支出票证。
保险理赔申请书12
申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX 联系电话：XXX 住址或单位:XXXX
请求事项
一、请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。
事实与理由
申请人与XXX于20xx年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
申请人：
20xx年X月X日
保险理赔申请书13
委托代理人：XXX，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：XXX县人民检察院。住所地：XX县XX镇XX路。
法定代表人：XXX 职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县XX水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。XX县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于20xx年8月2日以涉嫌“XX罪”为由将申请人及银行工作人员冯XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯XX均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯XX作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的.，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：XXX
保险理赔申请书14
申请人：姓名xxx，性别x，年龄xx，身份证号：xxxxxxxx联系电话：xxxxxxxxx住址或单位xxxxxxxxxxxx
请求事项
一、请求xxx赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计xxxxxxxxx元。
事实与理由
申请人与xxx于20xx年x月x日x时x分，在xx路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
敬礼！
保险理赔申请书15
联系电话：___
被申请人：__市烹饪专科培训学校，地址：__市__路_号，代表人：__，该学校校长。联系电话：________。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求
一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资_____元;
二、依法强制被申请人支付申请人会费____元;
三、依法强制被申请人为申请人补交__年_月_日至__年_月__日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
此致
__市__区人民法院
申请执行人：___
201_年2月_日
