关于安全责任的承诺书

关于安全责任的承诺书1

本人自愿租用xxx位于xxxx的’铺面2间及楼上房屋(详见租房合同),用于经营“沙县小吃”餐馆。

20xx年2月15日,在本人对房屋建造结构不是十分了解的情况下,向房东提出对房屋进行装修改造。要求在房屋原有墙面上开一道宽1.5米,高2米的门。此改造若导致房屋开裂、垮塌以及一系列人身财产安全责任事故,均由本人自愿承担一切经济赔偿及法律责任,房东xxx不承担任何责任。

承诺人(签章):xxx

关于安全责任的承诺书

身份证号:xxx

联系电话:xxx

20xx年X月X日

关于安全责任的承诺书2

为确保全校师生的生命财产安全,增强教师安全防范意识和责任意识,明确岗位安全职责,特制定教师安全工作责任书。

1、上课时,任课教师是学生安全的第一责任人,负责本节课内学生学习活动的安全,发现问题及时处理并汇报。组织活动应做好学生安全保护工作。

2、发现学生身体不适,应及时通知班主任及学生家长。

3、每节课前点名,对缺勤学生要及时了解原因,必要时与班主任、家长沟通。

4、上课期间,学生因特殊情况提出离开学校,必须有家长(或亲属)到校或与家长认真进行沟通后教师方准给假。学生应持班任教师假条离校,值班门卫应认真查验核实,并做好登记。

5、正确处理好师生关系,不得体罚或变相体罚学生,留惩罚性作业,对学生进行语言伤害,人身攻击,影响学生身心健康或造成一定伤害和影响。

6、教师负责自己所使用功能室及教具、电教设备等物资的保管和安全检查。教育学生要爱护公物。放学后,要切断所有电器的电源,门、窗要上锁。每天坚持做好自己所负责功能室的设施设备的’日常检查,发现问题和安全隐患要及时与后勤取得联系,妥善处理,避免因发现不及时,报告不及时造成学生人身伤害事故和安全事故。

xxx

20xx年x月x日

关于安全责任的承诺书3

为认真贯彻国家有关电力安全的各项政策、法规,加强群众安全用电管理,确保群众生命财产安全。结合我镇安全工作实际,为确保安全生产目标任务到位,责任到位,进一步落实层次化、程序化管理。特与供电所责任单位签订xx年电力安全责任书:

一、工作原则

坚定不移地贯彻执行“安全第一,预防为主,综合治理”的工作方针,认真落实各供电部门责任制。切实坚持“保人身、保电网、保设备”的基本原则,并使之落实到位。依靠完善的安全管理制度,制定切实可行的安全保证措施,进一步提高安全生产素质和安全防范能力。

二、 安全目标

1、严格执行调度规程,变电运行规程以及事故调查规程等。

2、不发生人身伤亡事故。

3、不发生因设备损坏未及时修复而发生安全事故。

;4、不发生误操作及人为责任停电事故。

5、杜绝任何形式的违章指挥、违章操作、违反劳动纪律行为,严禁非当值人员发布命令和操作。

6、不发生生产人员重伤,因设备损坏未及时维修引发安全事故;

7、不发生因本站设备故障造成设备重大事故及以上电网事故;

8、不发生火灾事故;

9、实现三个百日安全生产无事故;

10、建立健全事故应急处理机制,深入开展反违章活动。

三、保障措施:

1、认真贯彻执行上级有关安全生产的法规、标准、规程,落实到位、贯彻到位、执行到位。

2、根据有关法规标准规程和上级制定的各种规定,制定适合本部明确的可操作的安全管理制度。健全落实各岗位安全生产责任制.

3、不断提高自身的安全意识和自我保护能力。

4、参加变电站安全生产分析例会,对影响安全生产的因素及时纠正,防止因思想问题造成事故。

6、根据电网结构和设备实际情况,合理安排及时调整运行方式,使电网处在最佳方式下运行。

7、根据电网结构和实际情况正确核定继电保护定值,监督实验人员做好继电保护定值整定,调试和校验工作。

8、参加本变电站安全生产分析例会,认真开展安全百日赛、反事故演习、事故预想,安全周等安全活动。

9、重大施工、检修、操作项目按局规定进行操作,严格按现场规定执行,对影响安全的重大隐患提出建议和整改措施。

10、积极参加本部门各项安全活动,对自查和上级检查发现的问题,包括重大隐患的.治理工作,要落实到位,按质按量完成。

11、积极开展安全性评价工作,以电网安全性评价结果为依据,加强本站运行设备安全优质运行。

12、参加电网及有关事的调查、分析、处理和制定预防措施,对事故做到“四不放过”。

13、严格执行工作票制度、工作许可制度和恢复送电制度,认真审查工作票,工作的必要性和检修工期是否与批准期限相符,所列安全措施是否正确完备。

14、正确填写和记录倒闸(调度)命令票,使用统一调度术语。

15、坚守值班岗位,执行值班纪律,当运行设备发生异常时,及时汇报处理,按规程规定倒换运行方式或停止运行。; t6 |$16、拒绝接受和执行有明显可能造成人身伤亡和设备重大损坏的违章指挥。

17、正确使用安全工具和劳动保护用品,高空作业前认真检查登高器材及安全器材,工作现场按要求着装,戴好安全帽,系好安全带,加强自我保护意识。

18、认真学习各种安全规程,提高安全意识和自我防护能力。

四、责任追究

各责任单位无计划,无安全责任体系,无应急预案、无平时检查记录,视为无安全生产意识,对因此造成安全责任事故的给予责任单位责任人处分,造成严重后果的,依法追究刑事责任。

五、本责任书一式两份,自签字后生效。

下达责任单位: xx

接受责任单位:

关于安全责任的承诺书4

xx科技大学:

我是专业级班的学生的家长。我已知晓并同意我子女在校外工作的情况。

特向学校郑重承诺:

1、在校外工作住宿期间,要求学生本人严格遵守国家各项法律法规。不参加任何有损祖国尊严和荣誉、违背思想基本原则、危害社会秩序等违法违纪的活动。

2、要求学生本人严格遵守《普通高等学校学生管理规定》、《高等学校学生行为准则》和《西南科技大学学生管理规定》,自觉维护大学生形象,不做有损学校声誉的事。

3、定期向辅导员汇报校外工作实习期间和住宿的有关情况,遇特殊情况随时汇报。如提供任何虚假情况,由此造成的后果,由本人自行承担。

4、在学生选课以及学业出现任何问题,与学校无关,一切后果由本人自己承担。

5、提高安全防范意识,确保在校外住宿期间不发生任何安全事故。在此期间发生的`一切安全事故与学习无关,一切后果由我自己承担全部责任。

家长签字:

年 月 日

关于安全责任的承诺书5

优秀作文www.yuananren.com推荐!安全是企业的生命,是家庭的幸福,是工作的快乐,是单位的效益;是平安,也是一种幸福,更是一种珍爱生命的人生态度。做好施工现场安全工作,是公司生存发展的基本要求,是事关群众生命财产安全的大事,施工中潜在的危险因素多,在工作中稍有疏忽,就会发生人身伤亡和设备损坏事故,因此我郑重承诺在今后的工作中做到以下几点:

1、认真履行岗位安全责任,学习执行有关的安全作业方面的各项规章制度,为班组成员的安全负责,为自己的安全负责。

2、遵守公司的各种安全管理规章制度、规定,服从管理,正确使用安全防护用品和劳动保护用品,特别是挂接地前正确验电,坚决同“违章、麻大意、不负责任”的不安全

行为做斗争,努力做到不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害。

3、积极参加认真领会班前、班后会,结合当班任务,做好事故预想,布置好安全措施,及时纠正违章行为,严防事故的发生。

4、认真做好班组每周“安全日”活动,学习规程、事故通报、反事故措施,结合实际吸取教训,改进工作,在防范上狠下功夫。

5、施工时加强注意防护设施完整性,消防系统和消防器材完好,并积极学习灭火与火场逃生的有关知识,熟悉各种灭火器材的.使用方法和配置地点。

6、日常工作中不忘戴工作牌、工作袖章,不违章指挥,不违章作业,不违反劳动纪律,不盲目作业。

7、在工作中碰到安全质量问题要马上报告。

8、支持工作负责人及班组长的工作,积极接受安全管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评建议并及时改正。

9、积极参加公司举办的各种培训和安全学习活动等,不断提高安全生产技能,增强事故预防和应急处理能力。

10、积极参加公司的安全文化建设,努力营造和谐的安全生产氛围,培养良好的工作习惯和安全价值观。

我已接受本岗位安全教育,并熟知安全承诺书的内容及本岗位职责,愿意认真履行,并接爱各级领导和员工的监督。

承诺人(手印):

xx年xx月xx日

关于安全责任的承诺书6

实习期间学生安全责任承诺书

大学生是具有完全民事行为能力的自然人,能够为自已的行为承担相应责任。为了提高学生的安全意识,明确学生在外实习期间发生伤亡事故时学生与学生家长的责任,特签订学生安全责任协议书。

一、时间:自 年 月至 年 月

二、在外实习期间,学生如果仍需在校住宿或期间返校办理相关事务,必须严格遵守院系的相关管理制度。在宿舍不得有使用大功率电器、吸烟、喝酒、不整理内务等违纪行为,违者按院系相关规定处理。

三、若学校和系部需要学生按时参加学校统一安排、组织的`一些活动,如信息采集、期末考试、就业信息情况统计等,应积极配合,不得缺席,违者按院系相关规定处理。

四、学生在外(包括从实习单位到学校往返途中)期间,出现学生一切人身伤亡事故的,由学生、学生家长或责任人承担责任,学校不承担任何责任。

(一)在外实习期间,因地震、雷击、台风、洪水等不可抗拒的自然因素造成学生人身伤亡的;

(二) 在外实习期间,在实习单位,应遵守实习单位的规章制度,工作中发生人身伤亡事故的,学生本人、学生家长或者相关责任主体承担责任;

(三)在外实习期间,因自身行为不慎引起学生本人人身伤亡的,由学生本人承担相应责任;

(四)在外实习期间,因他人行为引起学生人身伤亡的,由致害人承担相应责任;

(五)在外实习期间,学生因行为不慎造成他人人身伤亡或者故意侵害他人的,由学生本人承担相应责任;

(六)在外实习期间,因往返校内外途中所发生的一切安全事故,由学生家长和本人承担;

(七)其他实习期间发生的人身伤亡事故。

学生签字:

家长签字:

年 月 日

关于安全责任的承诺书7

为了增强安全防范意识,确保平安,维护和学校正常教学秩序。我决心做到以下几点:

一、 珍爱生命,不断加强自我安全保护意识。

二、 在校外行走时不追车、爬车、抓车;不在马路上横冲直撞;做到自行车铃、闸、锁齐全,穿越关中环线时一定要注意安全,路途中坚决做到“一躲避、二靠边、三观望、四通过”的原则。坚决拒坐“三轮车、三无车、超载车”等不符合安全规范的车辆

三、注意饮食安全,不吃变质瓜果和食物,不乱吃零食,不乱喝饮料,不在无卫生保证的摊点就餐。

四、不私拉电线、电器;不带手机到学校,不在教室充电。

五、 不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等;不进入建筑施工现场。

六、 不逃学、旷课;有事必须当面向班主任,由班主任写请假条经过门卫同意方可离校;不进入网吧、歌舞厅等娱乐场所。

七、 放学后按时回家,不在外逗留或夜不归宿。

八、 不在校园内追逐打闹,严守上下楼梯“不拥挤、不奔跑、不推搡”的’原则。

九、养成良好的生活习惯,不吸烟,不喝酒,不染发,不穿奇装异服,着装整齐,在教室不穿拖鞋、背心。

十、 正确处理同学关系包括男女同学之间的关系,不打架斗殴,不携带火柴、打火机、管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。 十一、不私自动别人的物品;不勒索、盗窃、损毁他人财物。 十二、 不到水库游泳钓鱼,发现学生私自到水库游泳钓鱼者,学校将严肃处理。 以上内容已交家长审阅并同意签名,若自己发生不安全事故与学校无关。后果由学生及其家长负责。

班级: 学生: 家长签名:

关于安全责任的承诺书8

为全面贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针,深刻吸取事故教训,进一步强化安全意识和法律意识,提高安全管理水平,提升企业安全条件,落实主体责任,防止再次发生事故,特制定本承诺书。

1、认真贯彻落实国家关于煤矿安全生产工作的方针政策、法律法规及规章制度。

2、深入开展煤矿安全诚信创建活动,建立健全企业安全诚信机制。

3、严格落实企业安全生产主体责任和各级安全责任制,健全完善安全生产规章制度。

4、建立煤矿隐患排查治理工作机制,实现隐患排查治理制度化、规范化和经常化。

5、大力推进煤矿安全质量标准化建设,积极创建本质安全型矿井,一年内建成示范矿井。

6、加大煤矿安全科技投入力度,积极推广应用新技术、新装备、新工艺。

7、积极推行“白国周班组管理法”,加强班组建设,强化现场管理。

8、按规定配备煤矿专业技术人员。

9、强化职工安全培训和新工人三级安全教育,提高全员安全素质。

10、加强煤矿职业危害防治,严防煤矿职业危害的发生。

11、不再发生煤矿安全生产伤亡事故。

以上承诺,请各级煤矿安全监管监察部门对我矿进行监督检查。

如果没有兑现承诺,愿自觉接受处理。

承诺人:xx

20xx年xx月xx日

关于安全责任的.承诺书9

为了切实保障学校学生来往路途的人身安全,坚决杜绝交通安全事故的’发生,特签订此责任承诺书。

一、驾驶校园学生接送车辆,严格遵守《道路交通安全法》等法律、法规,不断强化工作责任心。

二、在接送学生前,必须对驾驶车辆进行严格的安全检查,发现问题,坚决不上路行驶,时刻保持车况良好。

三、驾驶车辆接送学生时坚决做到不超员行驶、不超速行驶,学生上下车时一律停靠在安全、宽阔的地点。

三、不酒后驾车,出车接送学生时不饮酒。学校发现酒后驾车时,有权终止接送。

四、不超速行驶,不请人代驾。

五、由于驾驶技术不过硬等出现交通事故造成人身伤害等后果责任自负。

六、雨雪天气和大雾天气特别注意行驶安全。

七、驾驶车辆过程中不接不打私人电话,不与同车其他工作人员聊天。我庄严承诺:工作过程中时刻利用以上各条规范自己的工作行为,因个人原因所造成的安全事故损失,本人愿承担所有责任。

校方(盖章):xx

20xx年xx月xx日

关于安全责任的承诺书10

为了确保常态化疫情防控工作,加强对走读学生的教育和管理,强化走读学生安全责任意识,走读学生要遵守如下要求:

1.严格遵守作息时间,按时到校、回家,中途不得逗留,在规定的`时间内凭出入证进出校门,进入校门要检测体温。

2.所有走读生必须住宿在上报给学校的居住地,不得私自住宿在外。放学途中不扎堆、不聚集,不到人员密集场逗留。上学、放学途中戴好口罩,尽量避免触摸公共物品。

3.常态化疫情防控期间注意搞好个人卫生,特别是在此期间要配合学校和居住地卫生部门搞好疾病预防,不在校外饮食摊点就餐,不参加其他人聚会。

4.遵守交通规则,不得追逐打闹、并行。不乘坐无牌无证车,不骑摩托车上下学,如果家里有私家车则尽量用私家车接送学生。

5.学生家长要加强对子女的安全教育与监护,督促子女严格遵守学校各项规章制度,指导子女加强安全自护。走读学生的校外活动由家长负责,安全责任由家长承担。

若走读学生未遵守以上条款,所产生的后果,走读学生及家长要承担相应的法律责任和经济责任。

承诺人:年级班级:

家长签字:二级院签字:

学生工作部签字:2021年月日

关于安全责任的承诺书11

为切实防范和杜绝上边坡高处作业过程中的各种不安全因素,实现“安全工程”、“优良工程”双目标,本承包企业特作如下承诺:

一、保证在高处作业的地面划出禁区,加设围栏,并悬挂有关的安全警示标志。

二、制定施工安全管理责任制和安全操作规程,配备施工现场专职安全员,并认真落实各项施工安全管理规定。

三、所有作业人员都要经过安全教育和操作技能培训,高处作业的作业人员须有相应的`作业资格证书。

四、决不使用患有癫痫病、精神病、高血压、贫血病、动脉硬化、器质性心脏病和其它不适于高处作业者上岗作业。

五、作业过程中需要的各种作业用具,都要符合国家的相关规定和相关要求,并严格执行安全操作规程。

六、作业施工前必须认真作好各项安全准备工作,检查作业时所用绳具、索具、座台、安全带、安全帽、安全网等用具齐全完好,按规定穿戴好防护用品,准备好安全网。

七、施工过程中保证不发生重伤、死亡事故及其他事故,轻伤事故率控制在2%以下。

八、本承包企业愿意自觉接受发包单位、业主、监理、安全生产监督管理部门及社会各界对本作业现场安全生产情况的监督。

承诺人(签字并盖章):xx

20xx年xx月xx日

关于安全责任的承诺书12

为确保道路交通安全,有效预防或减少交通事故,争做”文明出行”的模范,我保证在上学、放学和其他交通出行活动中,不乘坐不安全交通工具,遵守交通规则,并郑重承诺:

一、不乘坐拖拉机、农用运输车和低速载货汽车。

二、不乘坐无牌无证、车况不良和手续不全的车辆(车辆号牌前后各一块,前挡风玻璃处粘贴有车辆检验标志和保险标志,任少一项即视为不合格)。

三、不乘坐超员车辆(载客车辆应一人一座,若出现加座、挤座和无座的情形即为超员),发现超员要主动制止并打110向公安机关举报。

四、不乘坐超速车辆(车辆应按限速标志限定的’速度行驶,在急弯、陡坡、窄路和冰雪道路上行驶不得超过每小时30公里),若发现车辆超速,要及时向驾驶员提醒和制止。

五、不乘坐驾驶员饮酒后驾驶的车辆,发现酒后驾驶的,同时要劝阻其他同学不要乘坐,并打110向公安机关举报。

六、乘坐二轮摩托车要戴安全头盔。

七、在乘车行驶中不干扰驾驶、不将身体的任何部分伸出车外,不得跳车。

承诺人签名:x

日期:xx

关于安全责任的承诺书13

为了确保在中考期间我校考生的安全,特签订学生安全责任书,责任内容如下:

一、明确安全责任

班主任及班级带队教师,是全班考生安全工作的第一责任人,应做好组织、管理工作,考生必须自觉遵守学校规定的安全纪律,服从班主任及班级带队教师的组织和管理。

二、责任要求

1、考生必须服从班主任及班级带队教师的管理;

2、考前考后,考生必须在规定时间内准时到达乘车地点,乘车时不得随意将头、手伸出窗外;注意交通安全。

3、考生必须按学校规定,统一吃、住、行;不允许以任何理由在外吃饭,住宿,乘车;不得自行去考场和回住宿点。

4、考生必须按时就寝,遵守就寝纪律,不允许高声喧哗,不允许在宿舍内追、打、玩,影响其他考生休息;

5、早、午、晚不允许外出,如果有特殊事确实需要外出的`,必须有带队教师陪同。

6、考试期间,考生个人应管理好自己的生活用品、钱物及学习用品,以免被盗;特别是准考证。

7、考生应注意个人的身体健康状况,注意个人清洁卫生,如有身体不适,必须及时向该班班主任及带队教师反映情况;

8、考生不允许去买霉烂、变质、腐蚀食品,以免中毒;不允许接受陌生人赠送的食品。

9、考生不允许外出喝酒、吸烟;去网吧、歌厅等娱乐场所。

10、考生考试结束,集体返校解散后,必须立即回家,不允许走家串户,不得搞聚会,不得下河洗澡。经家长同意后方可外出;才算本校学业终了。

11、家长同志要对考生进行考前教育,提示考生考试期间注意事项,正确对待考试。教育考生注意饮食卫生和交通安全。教育学生听从学校安排,必须遵守学校规章制度,不得有要毕业了就不服从管理的思想,有事报告老师,文明调解,尊重三年来教育自己,帮助自己的老师和同学。

12、学校原则上要求家长陪考,确因特殊原因不可陪考的,应向班主任联系并且教育好自己的子女。

13、不能统一住宿的学生,应征得家长同意并告知班主任老师的自己的住处及联系方式,有事及时向班主任老师联系。

三、责任追究

各考生必须自觉遵守学校安全纪律,服从班主任及班级带队教师的管理,对因擅自行动,无视学校安全纪律而造成安全事故发生的,一切后果自行负责,且学校将严肃处理,严重者报送公安机关。

九(1)班班主任老师联系电话:

九(2)班班主任老师联系电话:

九(3)班班主任老师联系电话:

XX中学(章)班主任签名:

家长签名:学生签名:

关于安全责任的承诺书14

为了全面落实《安全生产法》和其它安全法律法规,充分保障个人安全健康、家庭的幸福美满、企业的稳定发展,本部门在工作中,自愿签订并遵守以下承诺:

1、执行安全法规:坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针,牢固树立:“以人为本、安全为天”的`思想意识,保证国家和上级安全生产法令、规定、指示和有关规章制度、操作规程在本部门的贯彻执行,把安全工作列入工作计划、生产作业的重要议事日程。

2、坚持持证上岗:对新工人要进行三级安全教育、安全生产纪律教育、HSE管理制度教育、本工种的“安全生产操作规程”、及各项安全、治安管理规定和规章制度的教育。

对从事危化品从业人员、或安全管理人员、或特种设备操作,要进行资格培训,并持证上岗。

3、遵守油库制度:督促本部门自觉接受油库封闭式和半军事管理,自觉遵守油库出入管理制度和安全操作规程,不出现违章乱纪现象,不出现事故苗头,全面执行员工“三不伤害”的安全承诺。全面执行班组“班前五分钟安全警示教育”、“下班前(后)三分钟安全检查”活动,杜绝违章作业,防止事故发生。全面确保油库安全无事故。

4、开展安全检查:组织落实油库“三级安全检查”(即:油库月检查、部门周检查、安全员日检查),及时制止违章行为、及时发现和消除安全隐患。对一时无法消除或解决的隐患,要立即采取强有力措施,并立即报告领导。

5、限期整改隐患:各级检查中发现安全隐患,按三定原则(定专人、定时间、定整改措施)进行整改。部门自身可以整改的,立即整改;自身无法整改的,报请油库迅速整改。要迅速全面消除事故隐患。

6、召开安全例会:定期召开各种安全例会,研究、部署和解决安全生产方面出现的问题;做到安全生产“三讲六有”:即安全生产事事讲、处处讲、天天讲,安全工作有计划、有安排、有落实、有监督、有检查、有结果。

7、应急响应处置:当发生火警、火灾、油品泄漏等紧急情况时,要及时向消防和安全及公司报告,同时及时油库现有消防力量组织扑救,力争把损失降到最低。

8、做好劳动保护和安全防护:监督员工穿防静电衣、佩戴安全帽、做好劳动保护和安全防护,防止意外事情发生、防止职业病发生。组织职工身体健康检查。坚持安全第一的方针。当生产、设备、效益与安全发生矛盾时,坚持安全为主。

9、主动制止各种不安全行为:对发现事故隐患或者其他不安全因素,立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。

10、做好岗位练兵:积极组织本部门学习业务与安全知识,掌握劳动操作技能,不断提高员工的业务水平和工作能力。日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律,不盲目作业。

对于以上承诺,本人自觉遵守,如有违反,本人愿承担责任。

本承诺书自签字日起生效。

部门:XXX部门负责人(签字):XXX

20xx年XX月XX日

关于安全责任的承诺书15

为了确保学生人身安全,根据有关食品已生安全要求,本着服务学生,安全第一的原则,现学校与商店,食堂责任人签订安全责任承诺书。

1、采购粮油蔬菜必须渠道正常,票让等手续齐全并造册存档,且储藏方面无污染。

2、饭菜熟透,不向学生供应生冷,霉变食品,严防食物中毒事件发生,认真落实食品留样制度。

3、商店食堂从业人员必须身体健康,无传染疾病

4、食堂责任人必须负责学生就餐时间的安全。

5、要定期对食堂灶具进行消毒,搞好商店食堂操作间卫生。

6、食堂责任人维护学生进餐秩序,严防拥挤烫伤等安全事故发生。

7、安全工作签订责任追究制,如发生食物中毒等安全事故,商店、食堂责任人负一切后果,重大问题由上级机关甚至司法机关处理。

8、本责任书自签订之日起生效,有效期一年一式两份。

学校(盖章):xx

20xx年xx月xx日

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